Vnitřní vodovod pavilonu s dialýzou – revize a posouzení stavu

Nemocniční objekt, ve kterém je zajišťována dialýza, je z hlediska zásobování DWH (domestic water hot, tj. teplá voda vyráběná z vody pitné) nutno brát do úvahy jako prioritní po stránce mikrobiologického zabezpečení jak PWC (potable water cold, studená pitná voda), tak i DWH.

Souběžně jde samozřejmě z hlediska distribuované vody (PWC i DWH) o parametry fyzikálněchemické – tedy uživatelsky žádoucí teplota, organoleptické parametry, dostatečnost pro uživatele v místě potřeby a další.

Budova je jedním z cca 15 objektů v areálu velké nemocnice. PWC je do tohoto objektu dodávána z areálového rozvodu, DWH je dodávána z centrální výměníkové stanice. Provoz v objektu dialýzy vyžaduje u PWC hodnotu volného chloru pod hodnotu 0,2 mg na litr, což se kvůli nedostatečné řízené dodezinfekci přiváděné PWC přímo v areálu velmi často nedaří; také je zde z hlediska tohoto specifického provozu vyžadována PWC o teplotě pod 20 °C.

V objektu je instalováno 69 distribučních baterií umyvadlových a 13 baterií sprchových. V rámci zjištění odpovídajících hodnot teploty vody bylo z hlediska dosažitelnosti nutno instalovat čidla na armatury potrubí z PPR. Měření proběhlo i v distribučních bodech, na vodovodních bateriích (obr. 1)

V rámci místního šetření pro celkové hodnocení tohoto vnitřního vodovodu se ukázalo více problémů: nebyla k dispozici dokumentace skutečného stavu (poslední větší úpravy byly prováděny před 18 lety), při prohlídce nebylo možné detailněji specifikovat materiály potrubí vnitřního vodovodu v samotné budově (tedy zda vše, co je viditelné, je shodného materiálového /viditelného/ provedení, zda třeba starší potrubí zůstala v provozu…) atd.

Vnitřní vodovod objektu nemá provozní řád. Údržba – např. z hlediska koncových distribučních prvků a jejich čištění – je prováděna „dle potřeby“, o armatury na potrubích se pečuje minimálně.

Zjištění stavu rozvodů

Před zahájením místního šetření pro posouzení stavu vnitřního vodovodu byly připraveny otázky pro provozovatele areálu, jak již bylo zmíněno. Celá řada otázek nebyla či nemohla být kvůli chybějícím plánům a informacím zodpovězena.

Popis stavu

Materiál potrubí a stáří vnitřního vodovodu – ve VS PPR, druh materiálu v samotném vnitřním vodovodu v objektu a vůbec stáří nelze doložit. Oddělovač DWH (COOPTHERM) je instalován na patě objektu.

Popis vodovodu a systému MaR

Ve výměníkové stanici objektu dialýzy, včetně oddělovače COOPTHERM, je veškeré potrubí z PPR, takže měření teplot je pouze s umístěním snímačů na armaturách, a to jen tehdy, pokud jsou kovové. Měření průtoků ultrazvukovým snímačem na plastovém potrubí není možné.

Na objektu dialýzy nejsou žádné „aktivní“ body MaR. Stávající stav – systém vnitřního vodovodu je provozovatelný, avšak s problémy pro uživatele (viz graf náběhových křivek, obr. ). Ve výsledku je proto nevyhovující – uživatelé v některých distribučních bodech musí odpouštět značné objemy DWH, v některých distribučních bodech i PWC. Teplota DWH dodávané do objektu dialýzy – jak je doloženo v grafech (obr. ) – je dostatečná, také teplota vratné cirkulace je s minimálním rozdílem kolem 5K, což je zcela vyhovující. Vnitřní vodovod je tedy z distribučního hlediska nevyhovující.

Monitoring spotřeby

Byl proveden vícedenní monitoring DWH, který dokládá její dostatečné teploty na vstupu do objektu z centrální výměníkové stanice. Vratka – DWH-C (cirkulace teplé vody) – také vyhovuje. Dle náběhových křivek je možno dedukovat hydraulické problémy ve vnitřním vodovodu, zřejmě dochází i k přepouštění mezi PWC a DWH (což se nepodařilo detailně v poskytnutém času identifikovat). Výsledky ukazují na hydraulické problémy – nevyvážené a inkrustované potrubí a případně i na problémy se zařizovacími předměty (nefunkční vodovodní baterie), které přepouští.

Prověření vzorkovacích ventilů

Vzorkovací ventily na vstupu a výstupu – napojení na CVS – jsou osazeny, ale nedostatečně, neumožňují odebrat správně vzorek DWH (výtok je do boku).  Vzorkovací ventil na potrubí musí být (např. zahradní kohout) instalovaný na potrubí tak, aby bylo možno odebrat vzorek vody do vzorkovnice (tedy výtok otočený dolů). Je také nutné před odběrem vzorku vody na vyšetření odpustit 10 litrů vody).

Dosahované teploty ve vzdálených výtocích

V objektu byl proveden monitoring – náběhy teplot při průtoku 7,5 litru za minutu v distribučních místech pavilonu (obr. ). Zde je doloženo, že i při přívodu DWH o teplotě nad 55 °C je této teploty prakticky dosaženo jen u dvou ze tří monitorovaných bodů, a to při dvouminutovém odtáčení, což vede ke „zbytečné“ spotřebě cca 15 litrů DWH v každém ze dvou distribučních bodů. Otázkou zůstává, jak to vypadá v ostatních bodech na všech stoupačkách?

Obdobná situace je i na PWC. Jeden ze tří monitorovaných bodů podkročí teplotu 20 °C téměř okamžitě, další pak za 120 s vůbec a třetí pak po 80s… Je tedy možno konstatovat, že stav vnitřního vodovodu je zcela neuspokojivý – zejména s ohledem na druh nemocniční činnosti, a tedy nutnosti plného zajištění mikrobiologické kvality DWH (ale i PWC – dialýza ji potřebuje opravdu studenou).

Vyhodnocení distribuce biocidu

V objektu dialýzy (klíčové body viz obr. 1) byly monitorovány koncentrace volného chloru:

2. p. koupelna, umyvadlo PWC 0,03 Cl DWH 0,03 Cl,
3. p. denní místnost umyvadlo PWC 0,35 Cl DWH 0,45 Cl,
4. p. centrum primární péče, umyvadlo PWC 0,03 Cl DWH 0,03 Cl.

V čase posuzování byly v objektu dialýzy odebrány dva vzorky na mikrobiologické vyšetření – oba vykazovaly nulu legionel, a to zejména díky v tomto čase řízenému hygienickému zabezpečení při výrobě DWH v centrální výměníkové stanici a za řízené sanitace v objektech areálu (odpouštění všech vodovodních baterií po dobu 4–5 minut – postupně určené objekty v areálu).

Je skutečností, že v průběhu cca jednoho roku zde byly zjišťovány hodnoty legionel i v počtu nad 100 KTJ na 100 ml (po zahájení provozu po pětitýdenní provozní odstávce). Teprve poté, co bylo zavedeno řízené hygienické zabezpečení vyráběné DWH (sanitární dny – odpouštění dle objektů), došlo k podstatnému zlepšení mikrobiologického stavu jak v objektu dialýzy, tak i v  ostatních objektech v areálu nemocnice. Objekt dialýzy je z hlediska mikrobiologického zabezpečení DWH zcela zásadní – proto je doporučeno samostatně řešit hygienické zabezpečení na patě tohoto objektu.

Popis kritických míst

Kritickým místem jsou zřejmě stoupačky v dotčeném objektu, tedy zejména jejich hydraulický stav – daný jak stářím potrubí i armatur, ale i inkrusty.

Mikrobiologické vzorkování

Vzorky na mikrobiologické vyšetření se pravidelně odebírají dle monitorovacího plánu pro celou nemocnici v určených termínech a v současnosti není třeba v tomto pavilonu odebírat další vzorky.

ZÁVĚR – hodnocení zásobování objektu dialýzy vodou

Teplota DWH do vnitřního vodovodu objektu dialýzy je z hlediska požadavků pro koncového uživatele na patě objektu dostatečná – problémy s nedostatečnou teplotou v monitorovaném čase odpouštění jsou dány nepochybně stavem potrubí vnitřního vodovodu a lze předpokládat, že i vadnými zařizovacími předměty, případně nedostatečnou izolací potrubí jak PWC, tak i DWH ve stoupačkách…

Náběhové teploty DWH (monitorovány 3 distribuční body jak s DWH, tak PWC – měřeny se spotřebou 7,5 litru za minutu) vykazují nezajištění obslužné teploty 42 °C v čase do 30 s u jednoho vzorku (obr.). Náběhové teploty PWC (monitorovány také 3 distribuční body – měřeny se spotřebou 7,5 litru za minutu) nevykazují dosažení hygienicky vhodné teploty pod 20 °C u jednoho bodu, a to ani po čase 120 s odtáčení PWC (obr.).

Z hlediska jak hygienického zabezpečení, tak i vyrovnané obslužnosti uživatelů dodávkou DWH o souhrnné kvalitě (stabilizovaná teplota, dostatečnost, hygienické zabezpečení) v distribučních bodech lze doporučit pravidelný repas oddělovače COOPTHERM (poslední doložený byl proveden dodavatelem tohoto zařízení v roce 1997!), dořešit napojení na nemocniční MaR (teplota PWC, DWH a DWH-C), dále  instalovat vzorkovací ventily (přiváděná DWH k výměníku, DWH-C z objektu k výměníku a PWC na přívodním potrubí do objektu), a to včetně vodoměru pro PWC.

Vzhledem k důležitosti tohoto provozního objektu by stál za řešení i monitoring všech tří teplot na nejvzdálenější stoupačce. Bude zde tedy nutné objektové hygienické zabezpečení – realizace řádného dávkovacího obchvatu s dálkovým sledováním – zapojením do MaR. Toto řešení umožní dávkování biocidu do DWH vnitřního vodovodu objektu dialýzy dle skutečné spotřeby – současné řešení s COOPTHERMEM zajišťuje DWH hygienicky zabezpečenou v centrální výměníkové stanici, avšak DWH za tímto předávacím bodem díky trvalé cirkulaci při minimálním odběru vykazuje podstatně nižší hodnoty koncentrace biocidu oproti DWH na přívodu do objektu.

Návrh opatření v daném objektu

V objektu dialýzy je nutné provést výměnu potrubí vnitřního vodovodu. Rozdíly teplot na vstupu DWH do objektu a hodnoty monitorované v distribučních bodech jasně dokládají nevyhovující stav stávajících rozvodů. Současně bude vhodné vyměnit i veškeré zařizovací předměty – vodovodní baterie.

Lze současně doporučit instalaci bezobslužné úpravny PWC NATURSOFT na vstupu do objektu (je předpoklad, že přiváděná PWC k výrobě DWH v centrální výměníkové stanici bude také zabezpečena technologicky shodnou bezúdržbovou úpravnou vody a že tedy poté veškerá voda v tomto objektu bude mít eliminovánu  schopnost vytvářet usazeniny na vnitřním povrchu potrubí DWH a na výtoku v zařizovacích předmětech – perlátory, růžice sprch).

Pro samotnou rekonstrukci vnitřního vodovodu bude nutné zpracování projektové dokumentace s cílem řešení hydraulického stavu celého vnitřního vodovodu včetně PWC, aby její teplota v distribučních bodech byla za krátkého odpouštění (cca 15–30 s) pod 20 °C. Doporučuje se – v rámci rekonstrukce – i instalace tlakových čidel s vyvedením do MaR pro PWC i DWH.

Lze doporučit realizaci spirálního rozvodu, který zajistí eliminaci stagnace jak PWC, tak DWH; proti současnému stavu dojde ke zkrácení potrubí vnitřního vodovodu cca o 35 % a odhadem ke snížení spotřeby jak PWC, tak DWH o více než 20 %.